Robotik Radikal Sistektomi ve İntrakorporeal Yapay Mesane

Robotik sistektomi nedir?

Robotik radikal sistektomi, mesane kanserinde mesanenin tamamının ve çevresindeki lenf bezlerinin Da Vinci robotik sistemle çıkarıldığı, ardından idrarın vücuttan atılması için bağırsaktan yeni bir yol oluşturulduğu ameliyattır. Kasa ilerlemiş mesane kanserinde tam tedavi şansı sunan standart cerrahi yöntemdir.

Erkeklerde mesaneyle birlikte genellikle prostat ve meni kesecikleri, kadınlarda ise tümörün yerine göre rahim, yumurtalıklar ve hazne (vajina) ön duvarı çıkarılır; uygun hastalarda organ ve sinir koruyucu teknikler uygulanabilir. Her iki tarafta leğen kemiği içindeki lenf bezleri de temizlenir (pelvik lenf nodu diseksiyonu); bu hem hastalığın evresini doğru belirler hem de tedavinin parçasıdır.

Mesane çıkarıldıktan sonra ince bağırsağın kısa bir parçası kullanılarak idrar için yeni bir yol yapılır (üriner diversiyon). Robotik cerrahide bu yeniden yapılandırma vücut içinde (intrakorporeal) tamamlanabilir: bağırsaklar dışarı çıkarılmadığı için sıvı kaybı ve bağırsak hareketlerinin gecikmesi azalır, çıkarılan mesane küçük bir kesiden alınır.

Robotik radikal sistektomi kimlere yapılır?

Robotik radikal sistektomi; mesanenin kas tabakasına ilerlemiş, yayılmamış (T2–T4a) mesane kanserinde ve BCG tedavisine rağmen tekrarlayan ya da ilerleyen yüksek riskli yüzeyel tümörlerde önerilir. Genel sağlık durumu büyük ameliyata uygun olan hastalar adaydır.

• Kasa invaziv (T2–T4a), uzak organa yayılmamış mesane kanseri
• BCG tedavisine yanıt vermeyen, tekrarlayan yüksek riskli yüzeyel (Ta/T1, CIS) tümörler
• Çok sayıda, TUR-M ile kontrol altına alınamayan ya da çok agresif alt tipte tümörler
• Mesane içinde yaygın karsinoma in situ (CIS)
• Nadiren kanser dışı nedenler: radyoterapiye bağlı ağır mesane hasarı, işlevini tamamen yitirmiş mesane

Tanı, kapalı yöntemle yapılan mesane tümörü ameliyatıyla (TUR-M) alınan dokunun patolojisine dayanır. Raporunuzdaki “kas dokusu tutulumu”, “yüksek dereceli” gibi ifadelerin ne anlama geldiğini mesane patoloji raporu yazımızda, yüzeyel tümörlerde uygulanan BCG’yi BCG tedavisi yazımızda anlattık. Kasa invaziv hastalıktaki tüm seçenekler (mesane koruyucu tedavi dahil) için: kasa invaziv mesane kanseri tedavisi.

Sistektomiden önce kemoterapi gerekir mi?

Kasa invaziv mesane kanserinde, böbrek fonksiyonu ve genel durumu uygun hastalara ameliyattan önce sisplatin temelli kemoterapi (neoadjuvan kemoterapi) önerilir. Bu tedavi, mikroskobik yayılımı erken dönemde hedefler ve sağkalıma katkı sağlar; ameliyat genellikle kemoterapi bittikten birkaç hafta sonra yapılır.

Bu yaklaşımın temelini oluşturan randomize çalışmada, ameliyattan önce kemoterapi alan hastalarda ortanca sağkalım 77 ay, yalnız ameliyat olanlarda 46 ay bulunmuş; çıkarılan mesanede hiç tümör kalmama oranı kemoterapi grubunda belirgin şekilde yüksek (%38’e karşı %15) saptanmıştır. Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzu da uygun hastalarda neoadjuvan sisplatin temelli kemoterapiyi önerir.

Böbrek fonksiyonu yetersiz, işitme kaybı veya ciddi kalp yetmezliği olan hastalar sisplatin alamayabilir; bu durumda doğrudan ameliyat planlanır ve ameliyat sonrası patolojiye göre ek tedavi (adjuvan tedavi, immünoterapi) değerlendirilir. Karar, üroloji ve onkoloji hekimlerinin birlikte yaptığı değerlendirmeyle verilir.

Mesane alındıktan sonra idrar nasıl yapılır? Yeni mesane mi, ürostomi mi?

Mesane alındıktan sonra idrar için iki ana seçenek vardır: idrarın karındaki küçük bir ağızdan torbaya aktığı ileal konduit (ürostomi) ve bağırsaktan yapılan, idrar kanalına bağlanarak normal yoldan idrar yapmayı sağlayan yeni mesane (ortotopik neobladder). Seçim; yaş, böbrek fonksiyonu, tümörün yeri ve hastanın tercihine göre yapılır.

Yapay mesane kimlere yapılır?

Yeni mesane için idrar kanalında ve mesane boynunda tümör olmaması, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarının yeterli olması, bağırsak hastalığı bulunmaması ve hastanın saatli idrar yapma ile egzersiz programına uyum göstermesi gerekir. Yeni mesanede gündüz idrar kontrolü çoğu hastada iyi sağlanır; gece kaçırma daha sık görülür ve zamanla azalır. Bazı hastalar mesanesini tam boşaltamaz ve temiz aralıklı kateterizasyon öğrenmesi gerekir.

İki yöntemin günlük hayata etkisini, bakımını ve yaşam kalitesini yeni mesane mi ürostomi mi yazımızda ayrıntılı karşılaştırdık.

Robotik sistektominin açık ameliyata göre avantajları nelerdir?

Robotik sistektomide kan kaybı daha azdır; randomize iROC çalışmasında vücut içinde idrar yolu yapılan robotik ameliyat sonrası pıhtı (tromboembolik) ve yara komplikasyonları belirgin şekilde daha az, hastaların ilk 90 günde hastane dışında geçirdiği gün sayısı daha fazla bulunmuştur. Kanser kontrolü açık ameliyatla benzerdir.

Amerika’da yapılan RAZOR çalışmasında ise robotik ve açık sistektomi sonrası iki yıllık hastalıksız sağkalım neredeyse aynı bulunmuş (%72,3 ve %71,6); robotik yöntemin kanser kontrolünde açık ameliyattan geri kalmadığı gösterilmiştir. Kısacası robotik sistektomi, aynı kanser kontrolünü daha az yara sorunu, daha az pıhtı ve daha hızlı toparlanmayla sunar.

Mesane ameliyatında açık yöntem hangi hastada daha uygun?

Robotik sistektomi, mesane kanserinde uygun hastaların çoğu için güçlü bir seçenektir; ancak her hasta aynı değildir. RAZOR çalışmasına daha önce açık karın veya leğen ameliyatı geçirmiş hastalar ile karın gazla şişirilmesine dayanamayacak sağlık sorunu olanlar alınmamıştı; bu hastalarda karar ayrıca tartılır. Leğen duvarına veya çevre organlara yapışmış büyük tümörlerde, leğen bölgesine daha önce radyoterapi almış hastalarda yoğun yapışıklık beklendiğinde ve ağır kalp-akciğer hastalığında açık ameliyat daha güvenli olabilir. Doğru yöntemi BT/MR, patoloji ve genel sağlık durumunuz birlikte belirler; genel karşılaştırma için robotik cerrahi mi, açık ameliyat mı.

Robotik mesane ameliyatı kaç saat sürer, nasıl yapılır?

Robotik radikal sistektomi genel anestezi altında yapılır ve genellikle 4–6 saat sürer. İleal konduit yapılan ameliyatlar daha kısa, vücut içinde yeni mesane oluşturulan ameliyatlar daha uzun sürer. Hastanede kalış çoğunlukla 5–10 gündür.

1. Hazırlık: BT/MR ve akciğer görüntülemesiyle evreleme, kalp-akciğer değerlendirmesi, beslenme desteği; ürostomi planlanıyorsa torba yerinin önceden işaretlenmesi.
2. Ameliyat: Hasta baş aşağı eğimli yatırılır; mesane ve lenf bezleri çıkarılır, ardından bağırsaktan yeni idrar yolu hazırlanır ve üreterler buna bağlanır.
3. İlk günler: Aynı gün veya ertesi gün sıvı alımı, erken yürüme; mide tüpü genellikle kullanılmaz ya da erken çekilir.
4. Taburculuk: Bağırsaklar çalıştığında, ağrı ağızdan ilaçla kontrol altındayken; çoğu hastada 5–10. gün.
5. 2–3. hafta: Üreter stentleri ve (yeni mesanede) idrar sondası çekilir; saatli idrar ve pelvik taban egzersizleri başlar.
6. Takip: Patoloji sonucuna göre ek tedavi kararı; düzenli BT/MR, böbrek fonksiyonu ve kan tahlilleri.

ERAS (hızlandırılmış iyileşme) protokolü nedir?

ERAS, büyük ameliyatlardan sonra toparlanmayı hızlandırmak için birlikte uygulanan kanıta dayalı adımlardır. Sistektomi için yayımlanan uluslararası önerilerde barsak temizliğinin (lavman, içilen ilaç) yarar sağlamadığı, mide tüpünün erken çekilmesinin komplikasyonları ve hastanede kalışı azalttığı, sakız çiğneme ve bulantı önleyici ilaçlarla bağırsakların daha erken çalıştığı bildirilmiştir. Erken yürüme, erken beslenme, pıhtı önleyici iğneler ve opioid dışı ağrı kontrolü de protokolün parçasıdır. Robotik cerrahinin küçük kesileri, ERAS ile birlikte en iyi sonucu verir.

Ameliyattan önce kullanılan ilaçların düzenlenmesi ve hazırlık listesi için: robotik ameliyat öncesi hazırlık.

Robotik sistektominin riskleri nelerdir?

Radikal sistektomi ürolojinin en kapsamlı ameliyatlarından biridir; başlıca riskler idrar yolu enfeksiyonu, bağırsakların geç çalışması (ileus), pıhtı, yara sorunları, idrar kaçağı ve ileride üreter-bağırsak birleşim yerinde darlıktır. Robotik yöntem özellikle pıhtı ve yara komplikasyonlarını azaltır; deneyimli ekip ve ERAS diğer riskleri en aza indirir.

• Erken dönem: İdrar yolu enfeksiyonu, bağırsakların geç çalışması, lenf sıvısı birikimi, pıhtı.
• Geç dönem: Üreter-bağırsak birleşim yerinde darlık, böbrek taşı, yeni mesanede gece idrar kaçırma veya tam boşaltamama.
• Metabolik: Bağırsak parçası idrarla temas ettiği için kanda asit-baz dengesinde değişiklik ve uzun dönemde B12 vitamini eksikliği; düzenli kan tahlilleriyle izlenir ve kolayca tedavi edilir.
• Cinsel fonksiyon: Uygun hastalarda sinir koruyucu teknikle korunmaya çalışılır; bu konu ameliyattan önce ayrıntılı konuşulur.

Robotik ameliyatların genel riskleri için: robotik ameliyatın riskleri.

Radikal sistektomi sonrası patoloji ve takip nasıl olur?

Çıkarılan mesane ve lenf bezleri patolojide incelenir; rapor genellikle 1–2 hafta içinde çıkar ve tümörün mesane dışına taşıp taşmadığını (pT evresi) ve lenf bezi tutulumunu (pN) gösterir. Ek tedavi kararı ve takip sıklığı bu sonuca göre belirlenir.

Neoadjuvan kemoterapi almış hastalarda çıkarılan mesanede hiç tümör kalmaması (pT0) en olumlu sonuçtur. Tümör mesane dışına taşmışsa ya da lenf bezlerinde hastalık varsa, onkoloji hekimiyle birlikte ameliyat sonrası (adjuvan) tedavi değerlendirilir. Takipte ilk yıllarda daha sık aralıklarla BT/MR, böbrek fonksiyonu, kan gazı ve B12 düzeyi izlenir; yeni mesanesi olan hastalarda idrar kontrolü ve mesanenin tam boşalıp boşalmadığı da kontrol edilir.

• İlk yıllar: Daha sık görüntüleme ve kan tahlilleri; nüks en sık bu dönemde görülür.
• Sonraki yıllar: Aralıklar uzatılır; böbreklerde genişleme ve üreter darlığı açısından izlem sürer.
• Yaşam boyu: Üst idrar yolları (böbrek havuzu, üreter) ve yeni mesanesi olanlarda idrar kanalı da takip edilir.

Robotik sistektomiyi kim yapar, deneyim neden bu kadar önemli?

Robotik radikal sistektomi, hem kanser cerrahisi hem de bağırsaktan yeni idrar yolu yapılmasını içeren, ileri düzey robotik deneyim gerektiren bir ameliyattır. Komplikasyon oranı, ameliyat süresi ve yeni mesanenin işlevi doğrudan ekibin deneyimine bağlıdır.

Ameliyatlarımızı Doç. Dr. Arif Özkan ve Doç. Dr. Tuncay Taş birlikte planlar ve uygular. Doç. Dr. Arif Özkan, Avrupa Üroloji Kurulu (FEBU) unvanlı, RMK AIMES’te robotik cerrahi eğitmeni ve Freiburg Üniversitesi’nde robotik üroloji deneyimi olan bir cerrahtır; Doç. Dr. Tuncay Taş ürolojik onkoloji eğitimini Almanya’da Heidelberg Üniversitesi’ne bağlı klinikte almış, 20 yılı aşkın deneyime sahiptir. Ameliyatlar Da Vinci robotik sistemlerinin bulunduğu anlaşmalı hastanelerde yapılır; ücreti hastane, idrar yolu yöntemi, hastanede kalış ve sigorta kapsamı belirler.