Robotik Pyeloplasti (UPJ Darlığı Cerrahisi)

Pyeloplasti ameliyatı nedir?

Pyeloplasti, böbrek havuzunun (renal pelvis) üretere geçtiği noktadaki darlığın (UPJ darlığı) çıkarılıp böbrek havuzunun üretere geniş bir ağızla yeniden dikildiği onarım ameliyatıdır. Robotik pyeloplastide bu işlem Da Vinci robotik sistemle, karında açılan 3–4 küçük delikten yapılır; başarı oranı %90’ın üzerindedir.

UPJ, üreteropelvik bileşke demektir: böbrekte toplanan idrarın, huni şeklindeki böbrek havuzundan ince üreter kanalına geçtiği bölge. Burada darlık olduğunda idrar böbrekte birikir ve böbrek havuzu balon gibi genişler (hidronefroz). En sık uygulanan teknik, dar bölümün tamamen çıkarıldığı Anderson-Hynes (dismembered) pyeloplastidir: genişlemiş havuzun fazlası düzeltilir ve üreter, huni şeklinde geniş bir ağızla havuza dikilir.

Aynı ameliyatın laparoskopik (kapalı) versiyonu da vardır; iki yöntem aynı onarımı yapar. Fark dikiş aşamasındadır: laparoskopide düz aletlerle ince üreteri su geçirmez şekilde dikmek zordur ve uzun deneyim ister. Robotik sistemin bilekli aletleri ve büyütülmüş 3 boyutlu görüntüsü bu dikişi belirgin şekilde kolaylaştırır. Uluslararası derlemeler, robotik pyeloplastinin robot bulunan merkezlerde yeni minimal invaziv standart olmaya aday olduğunu vurgular.

UPJ darlığı neden olur, belirtileri nelerdir?

UPJ darlığı çoğunlukla doğumsaldır: böbrek havuzu ile üreterin birleştiği bölümde kas yapısı gelişmemiş, idrarı iletemeyen dar bir segment bulunur. Yetişkinlerde sık görülen bir diğer neden, üreterin önünden geçerek onu sıkıştıran çapraz damardır. Belirtiler yan ağrısı, idrar yolu enfeksiyonu, taş ve böbrekte genişlemedir.

• Aralıklı yan ağrısı: Özellikle bol sıvı, çay, kahve veya alkol alındıktan sonra artan, sırta vuran ağrı (böbrek havuzu aniden gerildiği için).
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve ateş.
• Böbrek taşı: Durgun idrarda taş oluşumu kolaylaşır.
• İdrarda kan, bulantı-kusma atakları.
• Belirtisiz: Başka bir nedenle yapılan ultrasonda veya bebeklerde anne karnındaki taramada böbrek genişlemesi olarak saptanır.

Çapraz damar (crossing vessel) nedir?

Bazı kişilerde böbreğin alt bölümünü besleyen ek bir atardamar veya toplardamar, üreterin önünden geçerek onu dışarıdan sıkıştırır. Çok merkezli bir robotik pyeloplasti serisinde hastaların yarısından fazlasında (%55) çapraz damar saptanmıştır. Bu damar böbreğin bir bölümünü beslediği için kesilmez: dar bölüm çıkarılır ve üreter damarın önüne alınarak yeniden dikilir. Çapraz damar varlığında balon veya lazerle yapılan kapalı yöntemlerin başarısı düşer; robotik pyeloplasti bu hastalarda en uygun seçenektir.

UPJ darlığı başka neden olur?

Daha önce yapılmış böbrek veya taş ameliyatlarına bağlı iz dokusu, böbrek havuzundaki taşların yarattığı iltihap ve üreterin böbrek havuzuna yüksekten bağlanması da benzer bir tıkanıklığa yol açabilir. Bu durumlarda da robotik onarım, gerekirse aynı seansta taşların alınmasıyla birlikte yapılabilir.

UPJ darlığı nasıl teşhis edilir, sintigrafi neden önemli?

UPJ darlığında ultrason böbrekteki genişlemeyi gösterir; ancak genişleme her zaman tıkanıklık demek değildir. Gerçek tıkanıklığı ve böbreğin ne kadar çalıştığını gösteren test diüretikli böbrek sintigrafisidir (MAG-3). BT veya MR ürografi ise anatomiyi ve çapraz damarı ortaya koyar.

Sintigrafi bulgusu	Ne anlama gelir?
Ayrık fonksiyon %40 ve üzeri	Böbrek toplam işleve normal katkı yapıyor
Ayrık fonksiyon %40’ın altında	Tıkanıklığın böbreğe zarar verdiğini düşündürür
Takipte fonksiyonda %10’dan fazla düşüş	İlerleyici hasar; genellikle ameliyat önerilir
T½ 10 dakikanın altında	Boşalma normal
T½ 20 dakikanın üzerinde	Tıkanıklıkla uyumlu boşalma

Sintigrafi, ameliyat kararının yanında ameliyatın başarısını ölçmek için de kullanılır; ameliyattan önceki değerler, sonraki kontrollerle karşılaştırılır. Böbrek fonksiyonu çok düşmüşse onarımın mı yoksa böbreğin çıkarılmasının mı daha doğru olduğu ayrıca değerlendirilir.

Robotik pyeloplasti kimlere yapılır?

Robotik pyeloplasti; yan ağrısı, enfeksiyon veya taş gibi belirti veren, sintigrafide böbrek fonksiyonunda azalma ya da belirgin boşalma bozukluğu olan veya takipte genişlemesi artan UPJ darlıklarında önerilir. Belirti vermeyen, fonksiyonu korunan hafif darlıklar takip edilebilir.

• Belirti veren (ağrı, enfeksiyon, taş) UPJ darlığı
• Sintigrafide böbrek fonksiyonunun azalması veya takipte düşmesi
• Belirgin boşalma bozukluğu ve ilerleyen böbrek genişlemesi
• Çapraz damara bağlı darlık
• Daha önce balon, lazer veya açık ameliyatla tedavi edilmiş ama tekrarlamış darlık (redo pyeloplasti)
• Tek böbrekte veya at nalı böbrekte darlık

Çocuklarda ve yetişkinlerde UPJ darlığı farklı mı?

Bebeklerde UPJ darlığı çoğunlukla anne karnındaki ultrasonda böbrek genişlemesi olarak fark edilir. Bu genişlemelerin önemli bir kısmı zamanla kendiliğinden düzelir; bu yüzden çocuklarda ameliyat, belirti, enfeksiyon veya sintigrafide fonksiyon kaybı olduğunda önerilir. Çocuklarda robotik ve klasik yöntemleri karşılaştıran meta-analizde başarı oranları benzer, robotik grupta hastanede kalış daha kısa bulunmuştur. Yetişkinlerde ise darlık genellikle belirti verdiği için (özellikle ağrı) tanı konur ve çapraz damar daha sık eşlik eder. Çocuk hastalarda değerlendirme, çocuk ürolojisi ekibiyle birlikte planlanır.

Robotik pyeloplastinin açık ve laparoskopik yönteme göre avantajları nelerdir?

Robotik pyeloplasti, açık ameliyatla aynı yüksek başarıyı çok daha küçük kesiler, daha az ağrı ve daha kısa hastanede kalışla sağlar. Laparoskopiye göre en büyük farkı, bilekli aletlerle ince ve su geçirmez dikişin daha kolay ve güvenilir atılmasıdır.

	Açık	Laparoskopik	Robotik
Kesi	Yan tarafta büyük kesi	3–4 küçük delik	3–4 küçük delik
Görüntü	Çıplak göz	2 boyutlu	3 boyutlu, 10x büyütme
Dikiş	Rahat	Zor, uzun deneyim ister	Hassas ve hızlı
Başarı	Yüksek	Yüksek	Yüksek
İyileşme	Daha uzun	Hızlı	Hızlı

Sistematik derlemede minimal invaziv ve açık pyeloplastinin başarı ve komplikasyon oranları benzer bulunmuş; yetişkinlerde minimal invaziv yöntemin hastanede kalışı belirgin şekilde kısalttığı gösterilmiştir. Robotik yöntem, aynı derlemede hassas dikiş olanağı ve daha kısa öğrenme eğrisiyle öne çıkarılmıştır.

Yetişkin hastalarda açık, laparoskopik ve robotik pyeloplastiyi karşılaştıran 102 hastalık bir çalışmada başarı üç yöntemde benzer bulunmuştur. Ortalama kan kaybı açık ameliyatta yaklaşık 86 mL, robotik ameliyatta yaklaşık 43 mL; ilk iki gündeki ağrı puanı (0–10 ölçeğinde) açık grupta ortalama 6,7, robotik grupta 4,3 olmuştur. Ameliyat süresi açık ve robotik yöntemde birbirine yakın, laparoskopide ise belirgin olarak daha uzundur.

Pyeloplastide açık yöntem hangi hastada daha uygun?

Yetişkinlerde UPJ darlığının büyük çoğunluğu robotik yöntemle onarılabilir. Açık ameliyat; çok küçük bebeklerde (bazı merkezlerde küçük bir kesiyle yapılan açık onarım tercih edilir), önceki birden fazla ameliyata bağlı yoğun yapışıklık ve skar dokusunda, böbrek havuzunun böbreğin içine gömülü olduğu bazı anatomik durumlarda ya da karın gazla şişirilmesine dayanamayacak ağır akciğer hastalığında düşünülebilir. Tekrarlamış darlıkta bile deneyimli ekiplerde robotik yeniden onarım çoğu zaman mümkündür; karar görüntüler ve sintigrafi sonucuyla birlikte verilir. Genel karşılaştırma: robotik cerrahi mi, açık ameliyat mı.

Robotik pyeloplasti nasıl yapılır, kaç saat sürer?

Robotik pyeloplasti genel anestezi altında, hasta yan yatırılarak yapılır ve genellikle 2–3 saat sürer. Dar bölüm çıkarılır, üreter böbrek havuzuna geniş bir ağızla dikilir ve birleşim yerine iç stent (JJ) konur. Hastanede kalış çoğunlukla 1–3 gündür.

1. Değerlendirme: Ultrason, BT/MR ürografi ve diüretikli sintigrafiyle darlığın ve böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi; varsa idrar enfeksiyonunun tedavisi.
2. Ameliyat: UPJ bölgesi ortaya konur, çapraz damar varsa korunarak ayrılır, dar bölüm çıkarılır; böbrek havuzu ve üreter yeniden dikilir. Böbrek havuzunda taş varsa aynı seansta alınabilir.
3. İlk günler: Ertesi gün yürüme ve beslenme; dren ve sonda genellikle 1–2 gün içinde çekilir.
4. Stent: Birleşimin iyileşmesi için 4–6 hafta kalır; kapalı yöntemle kısa bir işlemle çıkarılır.
5. Başarı kontrolü: Stent çekildikten birkaç ay sonra ultrason ve sintigrafi.

Masa başı işlere genellikle 1–2 hafta içinde dönülür; stent çıkana kadar ağır kaldırma ve yoğun spordan kaçınılması önerilir. Stent varken sık idrara çıkma ve idrarda hafif kan olabilir. Ameliyata hazırlık için: robotik ameliyat öncesi hazırlık.

Robotik pyeloplastinin başarı oranı nedir?

Robotik pyeloplasti, ürolojinin en başarılı onarım ameliyatlarından biridir: üç üniversite merkezinin 140 hastalık serisinde, ameliyat sonrası ilk kontrol görüntülemesinde hastaların %95,7’sinde tıkanıklık ortadan kalkmıştır. Dört merkezin sonuçlarını içeren başka bir çalışmada da iki yıllık izlemde başarı %90’ın üzerindedir.

Başarının ölçüsü, ağrının geçmesi ve sintigrafide boşalmanın düzelmesidir. Önemli bir ayrıntı: ameliyat başarılı olsa bile genişlemiş böbrek havuzu ultrasonda bir süre, hatta kalıcı olarak geniş görünebilir. Bu tek başına başarısızlık anlamına gelmez; asıl ölçüt idrarın rahat boşalması ve böbrek fonksiyonunun korunmasıdır.

UPJ darlığı tekrarlar mı?

Tekrarlama nadirdir ve çoğunlukla ilk yıl içinde ortaya çıkar. Tekrarlayan darlıkta robotik yöntemle yeniden onarım (redo pyeloplasti) yapılabilir; aynı çok merkezli seride, daha önce başka yöntemle tedavi edilmiş hastalarda da robotik onarımın güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir.

Robotik pyeloplastinin riskleri nelerdir?

Başlıca riskler birleşim yerinden idrar kaçağı, idrar yolu enfeksiyonu, stente bağlı yakınmalar ve nadiren darlığın tekrarlamasıdır. Robotik pyeloplastide kan kaybı çok azdır ve ciddi komplikasyonlar seyrektir.

Stent kaldığı sürece sık idrara çıkma, yan ağrısı ve idrarda hafif kan görülebilir; bunlar stent çıkınca geçer. Ateş, şiddetli ağrı veya idrar yapamama durumunda hemen hekime başvurulmalıdır. Robotik ameliyatların genel riskleri için: robotik ameliyatın riskleri.

Robotik pyeloplastiyi kim yapar?

Robotik pyeloplasti, ince ve su geçirmez dikiş gerektiren bir rekonstrüktif robotik ameliyattır; sonucu belirleyen en önemli etken cerrahın robotik dikiş deneyimidir.

Ameliyatlarımızı Doç. Dr. Tuncay Taş ve Doç. Dr. Arif Özkan birlikte planlar ve uygular. Ameliyatlar, Da Vinci robotik sistemlerinin bulunduğu anlaşmalı hastanelerde yapılır; ücreti hastane, hastanede kalış ve sigorta kapsamı belirler. Darlık böbrek çıkışında değil de üreterin daha aşağısındaysa: robotik üreteral cerrahi. Robotik cerrahinin genel avantajları için: robotik cerrahi nedir.