Robotik Üreteral Cerrahi (Üreter Darlığı, Reimplantasyon ve Boari Flap)

Robotik üreter ameliyatı nedir?

Robotik üreteral cerrahi, böbrekten mesaneye idrar taşıyan üreter kanalındaki darlık veya hasarın Da Vinci robotik sistemle onarıldığı ameliyatların genel adıdır. Sorunlu bölüm çıkarılır ve sağlam uçlar, mesane ya da gerekirse doku yamasıyla gerilimsiz ve su geçirmez şekilde yeniden birleştirilir.

Üreter yaklaşık 25–30 cm uzunluğunda, kalem ucundan ince bir kanaldır. Bu kanalda darlık olduğunda idrar böbrekte birikir (hidronefroz); yan ağrısı, tekrarlayan enfeksiyon, taş ve zamanla böbreğin sessizce işlevini yitirmesi görülebilir. Pek çok hasta aylarca, hatta yıllarca üreter içine yerleştirilen stent (JJ kateter) ya da böbrekten dışarı çıkan nefrostomi tüpüyle yaşamak zorunda kalır. Robotik onarımın amacı, idrar akışını kalıcı olarak düzeltip bu yabancı cisimlerden kurtulmaktır.

Bu ameliyatlar rekonstrüktif (onarıcı) cerrahi grubundadır: bir şeyi çıkarmaktan çok, ince dokuları doğru açıyla ve gerilimsiz dikmeyi gerektirir. Robotik sistemin 10 kat büyütülmüş 3 boyutlu görüntüsü ve bilekli aletleri, tam da bu tür hassas dikişlerde en belirgin farkı yaratır.

Üreter darlığı neden olur, belirtileri nelerdir?

Üreter darlığı en sık önceki ameliyatlar (özellikle jinekolojik ve kolorektal cerrahi), taş ve taş tedavileri (üreteroskopi), radyoterapi ve endometriozis nedeniyle gelişir; doğumsal darlıklar ve tümörler de neden olabilir. Belirtiler yan ağrısı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve ateştir; bazen hiçbir belirti vermeden yalnız ultrasonda böbrek genişlemesiyle fark edilir.

Belirti olmasa bile böbrekte genişleme saptandıysa, darlığın böbreğe verdiği zarar mutlaka ölçülmelidir. Üreter darlığı genellikle kendiliğinden geçmez; tedavi geciktikçe böbrek fonksiyonu geri dönmeyecek şekilde azalabilir.

Üreter darlığı nasıl teşhis edilir?

Üreter darlığının yeri ve uzunluğu BT ürografi (ilaçlı tomografi) ile, böbreğin ne kadar çalıştığı ve idrarın ne kadar tıkandığı ise diüretikli böbrek sintigrafisi (MAG-3) ile belirlenir. Gerekirse üreteroskopi ve ilaçlı röntgenle (retrograd/antegrad piyelografi) darlığın tam haritası çıkarılır.

• Ultrason: İlk basamak; böbrekte genişleme olup olmadığını gösterir.
• BT ürografi veya MR ürografi: Darlığın yeri, uzunluğu, çevre dokular ve varsa tümör şüphesi.
• Böbrek sintigrafisi (MAG-3): Her böbreğin toplam işleve katkısı (ayrık fonksiyon) ve idrarın boşalma hızı; ameliyat kararında en önemli testlerden biridir.
• Üreteroskopi ve piyelografi: Darlığın iki ucunun tam olarak görülmesi; tümör şüphesinde biyopsi.
• Kan tahlili: Kreatinin ve eGFR ile genel böbrek fonksiyonu.

Böbrek fonksiyonu çok düşmüşse (sintigrafide çok az katkı), onarım yerine başka seçenekler de konuşulabilir. Bu yüzden ameliyat kararı, tek bir filme değil tüm testlerin birlikte değerlendirilmesine dayanır.

Robotik üreter onarımı kimlere yapılır?

Robotik üreter onarımı; endoskopik tedaviye yanıt vermeyen veya uzun segmentli üreter darlığı, ameliyat ya da radyoterapiye bağlı üreter hasarı, uzun süre stent veya nefrostomiyle yaşamak zorunda kalan hastalar ve seçilmiş alt üreter tümörlerinde uygulanır. Böbreğin onarıma değecek kadar çalışıyor olması gerekir.

• Endoskopik balon genişletme veya lazerle kesiden sonra tekrarlayan darlıklar
• Uzun, iz dokusu yoğun ya da kanlanması bozuk (radyoterapi sonrası gibi) darlıklar
• Ameliyat sırasında hasar görmüş, bağlanmış veya kesilmiş üreter
• Kalıcı JJ stent ya da nefrostomi tüpüyle yaşayan hastalar
• Alt üreterde, düşük riskli ve böbrek koruyucu tedaviye uygun seçilmiş üreter tümörleri
• Erişkinde üreterin mesaneye yanlış bağlanması, megaüreter veya reflü

Endoskopik tedavi mi, robotik onarım mı?

Kısa ve iz dokusu az darlıklarda, kapalı yöntemle balonla genişletme veya lazerle kesi denenebilir; ameliyatsız olması avantajdır. Ancak darlık uzadıkça, radyoterapi sonrası gibi kanlanması bozuk dokularda ve daha önce endoskopik tedavinin başarısız olduğu hastalarda başarı belirgin düşer. Bu hastalarda robotik onarım, sorunu kalıcı çözme şansı en yüksek seçenektir.

Üreter darlığında hangi robotik onarım yöntemleri kullanılır?

Yöntem, darlığın yerine ve uzunluğuna göre seçilir: alt üreterde reimplantasyon, psoas hitch ve Boari flap; üst ve orta üreterde kısa darlıklarda uç uca birleştirme, uzun darlıklarda ağız içinden alınan mukoza greftiyle üreteroplasti. Çok uzun kayıplarda bağırsaktan üreter yapılabilir.

Boari flap ve psoas hitch gibi yöntemler onlarca yıldır açık cerrahide kullanılır; robotik sistem, aynı prensipleri küçük deliklerden ve daha hassas dikişle uygulamayı sağlar. Ağız içinden (yanak iç yüzü) alınan mukoza greftiyle yapılan robotik üreteroplasti ise uzun üst üreter darlıklarında böbreği kurtaran daha yeni bir seçenektir: çok merkezli bir seride ortanca 3 cm uzunluğundaki darlıklarda, iki yılı aşkın izlemde hastaların yaklaşık %87’sinde başarı bildirilmiştir.

Robotik üreter onarımının başarı oranı nedir?

Deneyimli merkezlerde robotik üreter onarımlarının başarı oranı yüksektir: dört merkezin sonuçlarını içeren çalışmada ortanca iki yıllık izlemde başarı oranı %90’ın üzerinde bulunmuş, ciddi komplikasyon oranı %2,2 düzeyinde kalmıştır. Sonuç, darlığın uzunluğu, nedeni ve dokunun kanlanmasıyla ilişkilidir.

Robotik ve açık üreter onarımını karşılaştıran sistematik derlemede, robotik yöntemde kan kaybının anlamlı olarak daha az olduğu, darlığın tekrarlama oranının ise iki yöntemde benzer olduğu gösterilmiştir. Yani robotik onarım, açık cerrahinin başarısını daha küçük kesi, daha az kanama ve daha hızlı iyileşmeyle sunar.

• Başarının tanımı: Yan ağrısının geçmesi ve sintigrafi veya ürografide tıkanıklığın ortadan kalkması.
• Daha zor gruplar: Radyoterapi sonrası darlıklar ve daha önce onarım yapılmış, başarısız olmuş üreterler.
• Tekrar eden darlıkta: Robotik yöntemle yeniden onarım çoğu zaman mümkündür.

Robotik üreter ameliyatı kaç saat sürer, iyileşme nasıl olur?

Robotik üreter ameliyatı genel anestezi altında yapılır ve darlığın tipine göre genellikle 2–4 saat sürer. Hastanede kalış çoğunlukla 2–4 gündür. Onarımın iyileşmesi için yerleştirilen iç stent 4–6 hafta sonra, kapalı yöntemle kısa bir işlemle çıkarılır.

1. Değerlendirme: BT ürografi, sintigrafi ve gerekirse üreteroskopiyle darlığın haritası çıkarılır; varsa enfeksiyon tedavi edilir.
2. Ameliyat: Darlık bulunur, dar bölüm çıkarılır ve uygun yöntemle onarılır; birleşim yerine bir JJ stent yerleştirilir.
3. Hastanede kalış: Genellikle 2–4 gün; idrar sondası birkaç gün kalabilir, özellikle mesaneye onarım yapıldıysa.
4. Stentin çekilmesi: 4–6 hafta sonra, sistoskopiyle birkaç dakikalık işlem.
5. Takip: Stent çekildikten birkaç ay sonra ultrason ve sintigrafi ile tıkanıklığın ortadan kalktığı gösterilir.

Stent kaldığı sürece sık idrara çıkma, idrarda hafif kan ve yan ağrısı olabilir; bunlar stent çekilince geçer. Masa başı işlere çoğu hasta 1–2 hafta içinde döner. Robotik ameliyatlarda süre ve yatış hakkında genel bilgi için: robotik ameliyat kaç saat sürer; hazırlık için: robotik ameliyat öncesi hazırlık.

Robotik üreter ameliyatının riskleri nelerdir?

Başlıca riskler birleşim yerinden idrar kaçağı, idrar yolu enfeksiyonu, stente bağlı yakınmalar ve nadiren darlığın yeniden oluşmasıdır. Robotik yöntemde kan kaybı düşüktür; komplikasyonların çoğu hafif ve tedavisi kolaydır.

Mesaneye reimplantasyon yapılan hastalarda ilk haftalarda mesanede kasılma ve sık idrara çıkma olabilir. Yeniden darlık gelişirse çoğunlukla ilk aylarda fark edilir; bu yüzden takip görüntülemeleri atlanmamalıdır. Robotik ameliyatların genel riskleri için: robotik ameliyatın riskleri.

Robotik üreter cerrahisini kim yapar?

Robotik üreter onarımı, hem ürolojik rekonstrüksiyon hem de ileri robotik dikiş deneyimi gerektirir. Hangi yöntemin seçileceği ve onarımın kalıcı olması, cerrahın bu ameliyatlardaki deneyimine doğrudan bağlıdır.

Ameliyatlarımızı Doç. Dr. Arif Özkan ve Doç. Dr. Tuncay Taş birlikte planlar ve uygular. Uzun süredir stent veya nefrostomiyle yaşıyorsanız ya da size “böbreğiniz alınmalı” denmişse, karar vermeden önce görüntülerinizi göndermeniz yeterli: ikinci görüş. Böbrek çıkış noktasındaki (UPJ) darlıklar için ayrı bir ameliyat olan robotik pyeloplasti sayfamıza bakabilirsiniz.