Prostat Ameliyatında Lenf Bezleri Neden Alınır? Lenf Nodu Diseksiyonu

Lenf nodu diseksiyonu nedir?

Lenf nodu diseksiyonu, prostat kanseri ameliyatında leğen kemiği içindeki (pelvik) lenf bezlerinin çevrelerindeki yağ dokusuyla birlikte çıkarılıp mikroskopla incelenmek üzere patolojiye gönderilmesidir. Tıbbi adı pelvik lenf nodu diseksiyonudur ve genellikle radikal prostatektomi ile aynı ameliyatta yapılır.

Lenf bezleri, vücudun savunma sisteminin bir parçası olan, nohut büyüklüğünde küçük filtre istasyonlarıdır. Prostattan çıkan lenf sıvısı önce leğen kemiği içindeki büyük damarların çevresinde bulunan bu bezlere ulaşır. Prostat kanseri vücudun başka bir yerine yayılacaksa, çoğu zaman ilk durağı bu bezlerdir.

Ameliyatta bu bezler tek tek değil, damarların ve sinirlerin çevresindeki yağ dokusuyla birlikte paket hâlinde çıkarılır. Patolog bu dokunun içindeki tüm lenf bezlerini ayırır, sayar ve her birini kanser hücresi açısından inceler. Raporunuzda “x adet lenf nodu incelendi, y tanesinde metastaz saptandı” şeklindeki ifade bu incelemenin sonucudur.

Prostat ameliyatında hangi lenf bezleri alınır?

Alınan bölgeler diseksiyonun genişliğine göre değişir. En sınırlı biçimde yalnız obturator çukuru denen bölgedeki bezler alınır. Genişletilmiş diseksiyonda buna ek olarak dış ve iç iliak damarlar boyunca uzanan bezler de çıkarılır. Bu bölgeler, prostat kanserinin lenf yoluyla yayıldığı başlıca istasyonlardır.

Prostat ameliyatında lenf bezleri neden alınır?

Prostat ameliyatında lenf bezlerinin alınmasının temel nedeni, kanserin lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını en doğru biçimde göstermektir. Görüntüleme yöntemleri milimetrik yayılımları kaçırabilir; lenf bezlerinin mikroskopla incelenmesi ise en güvenilir evreleme yöntemidir. Bu bilgi, ameliyat sonrası ek tedavi kararını doğrudan etkiler.

Lenf bezlerinde kanser bulunup bulunmaması, hastalığın gelecekteki seyri hakkında en güçlü bilgilerden biridir. Lenf bezleri temiz çıkan bir hastada ameliyat sonrası düzenli PSA takibi çoğu zaman yeterliyken, lenf bezinde kanser bulunan bir hastada radyoterapi veya hormon tedavisi gibi ek tedaviler gündeme gelebilir.

Lenf bezlerini almak kanseri tedavi eder mi?

Bu sorunun cevabı tam olarak net değildir. Lenf nodu diseksiyonunun farklı genişliklerini inceleyen ve EAU kılavuz panelinin hazırladığı sistematik derlemede, diseksiyonun evreleme açısından açık bir değeri olduğu, ancak hastalığın nüksü üzerindeki etkisine dair çalışmaların çelişkili sonuçlar verdiği, sağkalım açısından ise fark görülmediği bildirilmiştir. Aynı derlemede diseksiyon genişledikçe ameliyat süresi ve yan etkilerin arttığı vurgulanmıştır. Bu nedenle bugünkü yaklaşım, diseksiyonu herkese değil, gerçekten fayda görecek hastalara yapmaktır.

Lenf nodu diseksiyonu herkese yapılır mı?

Hayır. Lenf nodu diseksiyonu, lenf bezlerine yayılım olasılığı belirli bir eşiğin üzerinde olan hastalara yapılır. Bu olasılık PSA, Gleason/ISUP derecesi, MR bulguları ve biyopsi sonuçları kullanılarak nomogram adı verilen hesaplama araçlarıyla tahmin edilir; düşük riskli hastalarda genellikle gerekmez.

Nomogramlar, binlerce hastanın verisinden geliştirilmiş risk hesaplayıcılarıdır. Hekim, hastanın PSA değerini, klinik evresini, biyopsideki tümör derecesini ve kanserli biyopsi parçası oranını girer; araç da lenf bezi tutulum olasılığını yüzde olarak verir. Bu olasılık belirli bir eşiğin üzerindeyse genişletilmiş diseksiyon önerilir.

MR ile hedefli biyopsi çağında geliştirilen bir nomogramda; PSA, klinik evre, MR’daki en büyük lezyonun çapı, hedefli biyopsideki tümör derecesi ve sistematik biyopside önemli kanser varlığı birlikte kullanılmıştır. Bu modelde %7 eşiği kullanıldığında, genişletilmiş diseksiyonların yaklaşık %57’sinden kaçınılabildiği ve lenf bezi tutulumu olan hastaların yalnız %1,6’sının atlandığı bildirilmiştir. Yani doğru hesaplamayla gereksiz ameliyat yükünden kaçınmak mümkündür. Bu hesaplamalarda kullanılan bilgilerin bir kısmı, yapay zekâ destekli MR füzyon prostat biyopsisi ile alınan hedefli biyopsi sonuçlarından gelir.

Risk grubu	Lenf bezi tutulum olasılığı	Genel yaklaşım*
Düşük risk	Çok düşük	Genellikle diseksiyon yapılmaz
Orta risk	Değişken	Nomogram eşiğine göre karar
Yüksek risk	Yüksek	Genişletilmiş diseksiyon önerilir

*Risk grupları ve eşikler EAU kılavuzuna göre belirlenir; nihai karar MR, biyopsi ve gerekirse PSMA PET/BT bulgularıyla birlikte verilir.

Sınırlı ve genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu arasındaki fark nedir?

Sınırlı diseksiyonda yalnız obturator bölgesindeki lenf bezleri alınırken, genişletilmiş diseksiyonda buna ek olarak iliak damarlar boyunca uzanan bezler de çıkarılır. Genişletilmiş diseksiyon daha fazla lenf bezi incelenmesini ve daha doğru evrelemeyi sağlar; ancak ameliyat süresini bir miktar uzatır.

Bu iki yaklaşımı karşılaştıran randomize çalışmalar son yıllarda yayımlandı. ABD’de 1.440 hastanın katıldığı bir çalışmada, alınan ortanca lenf bezi sayısı sınırlı grupta 12, genişletilmiş grupta 14 olmuş; kanserli lenf bezi oranı %12’ye karşı %14 bulunmuştur. Yaklaşık 3 yıllık izlemde iki grup arasında PSA nüksü açısından anlamlı bir fark görülmemiştir.

Brezilya’da orta ve yüksek riskli 300 hastayla yapılan başka bir randomize çalışmada da genişletilmiş diseksiyonun daha iyi evreleme sağladığı, ancak erken dönem onkolojik sonuçlarda genel bir fark oluşturmadığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada biyopside ISUP derece grubu 3–5 olan hastalarda genişletilmiş diseksiyonun PSA nüksünü azaltabileceğine işaret eden bir alt grup bulgusu dikkat çekmiş; araştırmacılar bunun daha büyük çalışmalarla doğrulanması gerektiğini vurgulamıştır.

Lenf nodu diseksiyonunun riskleri nelerdir?

Lenf nodu diseksiyonuna özgü ciddi komplikasyonlar nadirdir. En sık görülen sorun, alınan bezlerin bulunduğu alanda lenf sıvısının birikmesidir (lenfosel). Bunun dışında ameliyat süresinde uzama, bacakta şişlik (lenfödem), toplardamarda pıhtı ve çok nadiren çevredeki sinir veya damarlarda yaralanma görülebilir.

Robotik prostatektomi sırasında yapılan lenf nodu diseksiyonunu inceleyen sistematik bir derlemede, belirti veren lenfosel sıklığı çalışmalara göre %0 ile %8 arasında, diseksiyona bağlı ağır (derece 3–4) komplikasyon oranı ise %0 ile %5 arasında bildirilmiştir. Aynı derlemede robotik yöntemin, alınan lenf bezi sayısı ve komplikasyonlar açısından açık ve laparoskopik ameliyatla benzer sonuçlar verdiği belirtilmiştir.

Lenfosel nedir, belirtileri nelerdir?

Lenfosel, lenf bezlerinin alındığı bölgede lenf sıvısının birikerek oluşturduğu kistik bir kesedir. Çoğu küçük ve belirtisizdir; kontrol ultrasonunda tesadüfen görülür ve kendiliğinden kaybolur. Büyük olduğunda kasıkta veya alt karında dolgunluk, bacakta şişlik, idrar sıkışması ya da enfekte olursa ateş yapabilir. Bu durumda ultrason eşliğinde iğneyle boşaltma (dren) çoğu zaman yeterlidir; nadiren cerrahi gerekir.

Ameliyattan sonra bacak şişerse ne yapmalı?

Tek bacakta ani başlayan şişlik, ağrı veya kızarıklık, hem lenfosel hem de toplardamarda pıhtı (derin ven trombozu) belirtisi olabilir ve beklemeden hekime haber verilmelidir. Pıhtı riskini azaltmak için ameliyat sonrası erken yürüme, gerektiğinde pıhtı önleyici iğne ve çorap kullanılır. Robotik ameliyatın genel risklerini robotik ameliyatın riskleri yazımızda ayrıntılı anlattık.

Robotik prostat ameliyatında lenf nodu diseksiyonu nasıl yapılır?

Robotik ameliyatta lenf nodu diseksiyonu, prostatın çıkarıldığı aynı küçük kesilerden yapılır; ek bir kesi gerekmez. Büyük damarların ve sinirlerin hemen yanında çalışıldığı için robotik sistemin 10 kat büyütülmüş 3 boyutlu görüntüsü ve bilekli aletleri bu aşamada önemli bir avantaj sağlar.

Diseksiyon sırasında cerrah, iliak atardamar ve toplardamarlar ile obturator siniri tek tek görerek lenf dokusunu bu yapılardan ayırır. Lenf kanallarının dikkatle kapatılması, ameliyat sonrası lenf sıvısı birikmesi riskini azaltmaya yardımcı olur. Çıkarılan lenf dokusu sağ ve sol taraf ayrı ayrı etiketlenerek patolojiye gönderilir; böylece bir tutulum varsa hangi tarafta olduğu da bilinir.

robotik radikal prostatektomi ameliyatlarını ve gerektiğinde lenf nodu diseksiyonunu Doç. Dr. Arif Özkan ve Doç. Dr. Tuncay Taş birlikte planlar ve Da Vinci robotik sistem ile uygular. Diseksiyon kararı ameliyattan önce, her hastanın kendi risk hesaplamasına göre verilir.

Prostat ameliyatında kaç lenf bezi alınmalı?

Alınması gereken lenf bezi için tek bir “doğru sayı” yoktur; sayı diseksiyonun genişliğine, kişinin anatomisine ve patoloğun incelemesine göre değişir. Önemli olan sayıdan çok, riskli bölgelerin eksiksiz temizlenmesidir.

Robotik prostatektomi serilerinde alınan ortanca lenf bezi sayısı çalışmalara göre 3 ile 24 arasında değişmiştir. Genel kural olarak diseksiyon genişledikçe hem alınan lenf bezi sayısı hem de kanserli bez bulma olasılığı artar. Bu nedenle patoloji raporunuzda 8 veya 20 lenf bezi yazması tek başına iyi ya da kötü bir işaret değildir; hangi bölgelerin alındığı ve sonuçların bir bütün olarak değerlendirilmesi gerekir.

PSMA PET/BT çekildiyse lenf nodu diseksiyonuna yine gerek var mı?

Çoğu durumda evet. PSMA PET/BT, lenf bezi yayılımını göstermede geleneksel görüntülemeden çok daha başarılıdır; ancak birkaç milimetrelik mikroskobik yayılımları gösteremeyebilir. Bu yüzden PSMA PET/BT’si temiz olan ama riski yüksek hastalarda, en doğru evreleme için lenf nodu diseksiyonu hâlâ önerilir.

PSMA PET/BT ile lenf nodu diseksiyonu birbirinin rakibi değil, tamamlayıcısıdır. PSMA PET/BT, beklenmedik uzak yayılımları göstererek gereksiz ameliyatı önleyebilir veya diseksiyonun nereye kadar genişletileceğine yol gösterebilir. Diseksiyon ise mikroskobik düzeyde kesin bilgiyi verir. PSMA PET/BT’nin ne zaman çekildiğini ve raporunun nasıl okunduğunu PSMA PET/BT yazımızda anlattık.

Lenf bezinde kanser çıkarsa (pN1) ne olur?

Lenf bezinde kanser çıkması, hastalığın prostat dışına sıçradığını gösterir ama umutsuz bir durum değildir. Tutulan bez sayısı, ameliyat sonrası PSA değeri ve diğer patoloji bulgularına göre; yakın PSA takibi, radyoterapi, hormon tedavisi veya bunların birleşimi planlanır.

Lenf bezi tutulumu olan hastalarda ameliyat sonrası hemen hormon tedavisi ile gözlemi karşılaştıran eski ama önemli bir randomize çalışmada, erken hormon tedavisi alan grupta sağkalımın daha iyi olduğu gösterilmiştir. Ancak bu çalışma görece küçük bir hasta grubunu kapsıyordu ve günümüzdeki PSA ölçüm duyarlılığı, PSMA PET/BT ve modern radyoterapi o dönemde yoktu. Bu nedenle bugün tedavi, özellikle tek veya az sayıda bez tutulumu olan ve ameliyat sonrası PSA’sı ölçülemeyecek kadar düşen hastalarda daha kişiye özel planlanır.

Ameliyat sonrası patoloji raporunda pN0/pN1 gibi ifadelerin anlamını cerrahi sınır pozitif ve ameliyat sonrası patoloji raporu yazımızda; ameliyattan sonra PSA’nın nasıl izlendiğini prostat ameliyatı sonrası PSA takibi yazımızda; hormon tedavisinin ayrıntılarını prostat kanserinde hormon tedavisi yazımızda bulabilirsiniz. Prostat kanserinin tüm tedavi seçenekleri için prostat kanseri rehberimiz sayfasına göz atın.

Sık Sorulan Sorular

Kaynaklar

• EAU – EANM – ESTRO – ESUR – ISUP – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 2025.
• Fossati N, et al. The Benefits and Harms of Different Extents of Lymph Node Dissection During Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 2017.
• Ploussard G, et al. Pelvic lymph node dissection during robot-assisted radical prostatectomy: efficacy, limitations, and complications-a systematic review of the literature. Eur Urol. 2014.
• Touijer KA, et al. Limited versus Extended Pelvic Lymph Node Dissection for Prostate Cancer: A Randomized Clinical Trial. Eur Urol Oncol. 2021.
• Lestingi JFP, et al. Extended Versus Limited Pelvic Lymph Node Dissection During Radical Prostatectomy for Intermediate- and High-risk Prostate Cancer: Early Oncological Outcomes from a Randomized Phase 3 Trial. Eur Urol. 2021.
• Gandaglia G, et al. A Novel Nomogram to Identify Candidates for Extended Pelvic Lymph Node Dissection Among Patients with Clinically Localized Prostate Cancer Diagnosed with Magnetic Resonance Imaging-targeted and Systematic Biopsies. Eur Urol. 2019.
• Messing EM, et al. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med. 1999.